إقرار طالب التأمين نيابة عن جميع الأشخاص المؤمن عليهم

1. أقر حسب علمي واعتقادي بأن البيانات والتفاصيل المذكورة أعلاه كاملة وصحيحة وأنني لم أقم أو أتعمد إخفاء أية حقائق جوهرية. (الحقائق الجوهرية هي تلك الحقائق التي من الممكن أن تؤثر على قرار التعاونية بقبول أو تقييم العرض. إذا كان هناك شك عما إذا كانت الحقيقة جوهرية أم لا، فيجب الإفصاح عنها).
2. أقر حسب علمي واعتقادي بأن البيانات والتفاصيل المذكورة أعلاه كاملة وصحيحة وأنني لم أقم أو أتعمد إخفاء أية حقائق جوهرية. (الحقائق الجوهرية هي تلك الحقائق التي من الممكن أن تؤثر على قرار التعاونية بقبول أو تقييم العرض. إذا كان هناك شك عما إذا كانت الحقيقة جوهرية أم لا، فيجب الإفصاح عنها).
3. لن يسافر أي منا بخلاف المشورة الطبية.
4. من المتفق عليه أن طلب التأمين هذا سوف يكون أساس التعاقد بيني وبين التعاونية.
5. تحتفظ التعاونية بحقها في رفض أي طلب.
6. أعلن بموجب هذا أنني حامل الوثيقة وأدخلت جميع الحقول بنفسي.
7. أقر/نقر بموجب هذا أنني/ أننا لسنا متورطين في أي نشاط إجرامي أو غســل الأموال وأن الأقساط المدفوعة هي من مصدر دخل شــرعي وليست مشتقة من أي أنشطة غير قانونية.
8. في حالة إلغاء الوثيقة، سيتم استرداد المبلغ إلى صاحب الوثيقة وفي حالة الدفع ببطاقة الإئتمان، سيتم استرداد المبلغ إلى نفس البطاقة المستخدمة أثناء عملية الشراء.
9. أقر/نقــر أن المســتندات المقدمــة لتحديــد الهوية هــي أصلية وجميع التفاصيــل المقدمــة حقيقيــة وصحيحــة. أقر/نقر أيضا أنــه ليس لدينا أي أســماء أو تفاصيــل هويــة أخرى، باســتثناء الأسماء المقدمــة أعلاه. وأن المعلومــات التــي قدمت فيما يتعلق بتفاصيــل التعريف حقيقية وصحيحــة وأي معلومــات خاطئــة قــد تبطل عقــد التأمين وفقــا لخيار شركة التأمين. من المعلوم أيضا أن شركة التأمين تحتفظ بحقها في طلــب أي مســتند لإثبــات المعلومات التي أدخلتهــا، وكذلك الحق في إلغاء الوثيقة ومصادرة الأقساط المدفوعة في حالة ثبوت أن تفاصيل تحديد الهوية غير صحيحة.